Эстроген и прогестерон – версия 2.0 (09)

Вероятно, лишь в этой области отношение медицинского сообщества к проблеме колеблется настолько часто. Препараты эстрогена и прогестерона применяются для лечения симптомов менопаузы уже более 50 лет, но мнение врачей по поводу их эффективности регулярно меняется. Очередное изменение наметилось в 2002 году, когда были опубликованы результаты программы «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative, WHI). Это исследование началось в 1997 году. В то время 38 % американок, достигших менопаузы, использовали различные средства гормональной терапии, причем большинство из них получали «Премарин». Исследование проводилось под эгидой Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health, NIH), в нем приняли участие почти 17 000 женщин, достигших менопаузы. Программа WHI создавалась для исследования соотношения пользы и рисков от применения комбинированного гормонального препарата «Премпро» (prempro), наиболее часто назначавшегося женщинам в менопаузальном периоде. «Премпро» представляет собой комбинацию «Премарина» и «Проверы» (Provera – синтетическое прогестероноподобное лекарственное средство, также известное под непатентованным названием «Медроксипрогестерон»). Осенью 2002 года NIH поспешно прервали исследование, поскольку стало известно: риски от приема «Премпро» слишком велики. Обнаружилось, что у принимавших его женщин риск развития сердечных приступов увеличивался на 29 %, инсультов – на 41 %, злокачественных опухолей молочной железы – на 26 % и вдвое возрастал риск образования тромбов. Объективности ради надо отметить и некоторые положительные аспекты гормональной терапии, ранее обнаруженные в других исследованиях: снижение риска переломов тазобедренного сустава на 33 %, риска развития рака толстой и прямой кишки – на 37 %, а также значительное облегчение климактерических симптомов, в числе которых приливы и вагинальная атрофия. Несмотря на это, в связи с обнаруженными отрицательными эффектами за год частота назначений этого комбинированного препарата сократилась на 66 %, а «Премарина» – на 33 %. Таким образом, в очередной раз мнение о данной форме терапии изменилось на противоположное.

В последние несколько лет проводился более тщательный анализ данных, полученных в ходе исследования WHI. Оказалось, что тяжелые формы нежелательных явлений чаще всего отмечались у женщин пожилого возраста, вступивших в менопаузу более 15 лет назад. По результатам более позднего анализа в Journal of the American Medical Association (JAMA) за 2007 год была опубликована статья о том, что у женщин, достигших менопаузы менее 10 лет назад, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний сократился на 24 %. Как правило, симптомы наступающей перестройки организма, такие как приливы, перепады настроения и нерегулярные менструации, проявляются у более молодых женщин. И для них ГТ оказывается относительно более безопасной. Когда эта аналитическая информация стала распространяться в медицинских кругах, взгляды на гормональную терапию снова начали меняться. Все больше врачей для облегчения описанных симптомов стали назначать ГТ пациенткам, вступающим в менопаузу. Последний анализ показал, что ГТ скорее может снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин младше 60 лет, чем увеличивать его.



В то же время многие другие симптомы и последствия снижения выработки половых гормонов не проходят с возрастом, продолжая разрушать женское тело. К ним относятся потеря костной массы, увеличение вероятности развития остеопороза; атрофический вагинит, провоцирующий зуд и болезненность во время полового акта; увеличение веса, связанное с наступлением менопаузы; истончение кожи и ослабление сексуального влечения. Эти симптомы – типичные проявления старения, и женщины всех возрастов, вступившие в менопаузу, отмечают, что ГТ помогает многие из них корректировать, а также справляться с возрастными изменениями. В рамках масштабного исследования WHI обнаружилось, что ГТ представляет большую опасность для женщин пожилого возраста.

В медицинском сообществе крепнет мнение о том, что применение ГТ для купирования типичных климактерических симптомов оправдано у женщин, вступивших в менопаузу не ранее 10 лет назад. Поскольку средний возраст вступления в менопаузу составляет примерно 51 год, соотношение риска и пользы говорит о целесообразности ГТ у пациенток в возрасте до 60 лет. После 60 частота сердечных приступов, инсультов, образования тромбов и развития рака груди – проблем, которые, по данным WHI, связаны с применением «Премпро», – в целом у женщин увеличивается. Но, как показало исследование, эти проблемы чаще возникают у женщин, принимающих «Премпро».



Однако в этом исследовании есть скользкий момент. Вероятно, выбор пал именно на «Премпро», а не на другой гормональный препарат, неслучайно: он содержит чуждую женскому организму форму эстрогена. Вспомним, что «Премарин» – конъюгированный (связанный) лошадиный эстроген, а «Премпро» содержит вещество «Провера» – вовсе не прогестерон, а прогестероноподобное соединение, известное как прогестаген (также чуждое женскому организму). Позднее было доказано, что медроксипрогестерон («Провера») нейтрализует некоторые кардиопротективные свойства эстрогена, а также увеличивает риск образования тромбов.

В результате в медицинской среде наметился сдвиг в сторону отказа от синтетических эстрогенов и прогестагенов, таких как конъюгированный лошадиный эстроген и медроксипрогестерон, и применения более натуральных форм эстрогена и прогестерона. Исторически так сложилось, что врачи сомневались в целесообразности использования натуральных форм эстрогена и прогестерона, называющихся биоидентичными. Уже несколько десятилетий подобные формы эстрогена и прогестерона доступны в виде гелей и кремов для местного применения. Но эти средства никогда не пользовались большим спросом: предпочтительнее были препараты для перорального применения. Однако биоидентичные гормоны не могут приниматься перорально, поскольку, попадая в желудок, легко уничтожаются присутствующей там кислотой. Но сегодня благодаря недавним достижениям фармацевтики в рецептурно-производственных отделах аптек можно приобрести микронизированные формы биоидентичных гормонов. (В следующем абзаце мы обсудим эти лекарственные средства.) Микронизированные препараты устойчивы к воздействию кислоты в желудке, они поступают в кровоток из кишечника в неизменном виде. Биоидентичный эстроген продается в большинстве традиционных аптек в виде гелей местного действия, пластырей, а также средств для вагинального применения.

Помимо этого, в рецептурно-производственных отделах аптек можно приобрести непатентованные микронизированные формы биоидентичных эстрогена и прогестерона для приема внутрь. В противоположность большинству традиционных аптек, торгующих готовыми лекарственными средствами, в рецептурно-производственных отделах специальных аптек можно заказать препараты с любой концентрацией и сочетанием гормонов. Такие препараты отличаются уникальным составом и сугубо индивидуальным действием.

И все же вопрос о том, насколько безопаснее терапия биоидентичными гормонами, остается открытым. Могут ли женщины использовать полезные свойства биоидентичных форм эстрогена и прогестерона, не боясь тех же рисков, которые связаны с применением синтетических, модифицированных химическим способом гормонов? К несчастью, до сих пор не проводилось ни одного масштабного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, подобного работе WHI, чтобы опровергнуть все сомнения на этот счет. Хотя результаты нескольких исследований дают основания предположить, что дело обстоит именно так.

В 2005 году журнал International Journal of Cancer опубликовал результаты исследования, в рамках которого велось наблюдение за 54 548 женщинами, достигшими менопаузы, с целью сравнения их риска развития рака груди в связи с получением различных типов биоидентичной и традиционной ГТ. Наблюдение велось в течение 5,8 года, и средняя продолжительность гормональной терапии у его участниц составила 2,8 года. Полученные данные свидетельствовали: тип прогестерона, которым лечились эти женщины, играл важную роль в развитии рака груди. У женщин, принимавших эстроген в комбинации с синтетическим прогестином, таким как медроксипрогестерон, риск развития рака груди возрастал на 40 %, а при приеме микронизированного биоидентичного прогестерона снижался на 10 %. Это исследование имело очень широкий охват, но поскольку оно не было двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, его результаты не настолько убедительны, как в случае с WHI. Несмотря на это, полученные данные дают веские основания предполагать, что биоидентичная ГТ более безопасна.

По данным другого исследования, проводившегося в Университете Коннектикута в 2000 году, женщины старше 65 лет, принимающие биоидентичный эстроген, могут получить ту же степень защиты от остеопороза, что и принимающие традиционную ГТ. Несколько малых исследований показали, что биоидентичная ГТ не вызывает увеличения риска сердечных заболеваний, оказывая положительное влияние на липидный профиль. По данным недавнего исследования по катетеризации сердца, применение биоидентичного эстрогена у женщин в менопаузе не вызывает прогрессирования ишемической болезни с заболеванием сердца в анамнезе.

Американский колледж акушеров и гинекологов не отказывается от использования ГТ у женщин, достигших менопаузы: рекомендует назначать ГТ в минимально допустимых дозах на минимально возможный период времени. Мы уверены в разумности этой рекомендации, но, помимо всего, она отражает приверженность традиционной медицины контролю над симптомами, которую мы не разделяем. По нашему мнению, медицина способна на большее, чем просто снимать симптомы. Скорее мы должны использовать ее возможности для активной борьбы с биохимическими причинами заболеваний, а также с процессами старения. Многие женщины, достигшие менопаузы, ждут от ГТ большего, чем простая коррекция неприятных симптомов. Они хотят, чтобы ГТ повернула вспять ухудшение здоровья и самочувствия, которое происходит по вине устаревших генов, доставшихся нам от предков из каменного века. Под воздействием этих генов в последние десятилетия своей жизни женщины вынуждены мириться с недостаточным уровнем гормонов.

Дальнейший пересмотр представленных в 2007 году в журнале JAMA результатов анализа информации, полученной в ходе исследования WHI, показал, что у женщин, вступивших в постменопаузу 10–19 лет назад, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивался на 10 %, а у женщин, вступивших в постменопаузу 20–29 лет назад, – на 26 %. Это означает, что в год на 10 000 женщин в возрасте от 60 до 69 лет приходится в четыре раза больше сердечных приступов и инсультов, а среди женщин в возрасте 70–79 лет этот показатель выше еще на 17 случаев. Женщинам необходимо учитывать эти данные, если они планируют продолжить ГТ после 60 лет.

Помимо этого, исследование WHI выявило увеличение риска образования тромбов. Все типы заместительной терапии эстрогеном – как конъюгированным лошадиным, так и биоидентичным эстрадиолом, – а вместе с ними и терапия синтетическим прогестагеном связаны с повышенным риском образования тромбов.

Однако в реферате, представленном на ежегодном собрании Американского общества гематологии в 2004 году, Кенна Стивенсон и ее коллеги сообщили, что использование крема на основе биоидентичного прогестерона не приводит к увеличению количества маркеров крови, ассоциируемых с повышенным образованием тромбов. Мы предполагаем, что для минимизации риска образования тромбов необходимо использовать биоидентичный прогестерон практически во всех случаях. Добавим, что для дальнейшего снижения риска тромбообразования обязателен прием достаточного количества (2 и более г) ЭПК (EPA) / ДГК (DHA) (рыбий жир) в день, а также включение в рацион наттокиназы – натурального средства для разжижения крови. Чтобы обеспечить себе безопасное разжижение крови и снижение риска образования тромбов, нужно принимать одну-две капсулы наттокиназы (1440 фибринолитических единиц) дважды в день. И последняя рекомендация: желательно рассмотреть возможность ежедневного приема аспирина в дозе 81 мг.

Добавим, что, по нашему мнению, прием гормональных препаратов должен имитировать естественный ритм выработки гормонов. В организме молодой женщины уровни эстрогена и прогестерона колеблются ежедневно. Пока продолжаются менструации, каждый месяц женский организм претерпевает цикл гормональных изменений. В первой половине месяца яичники вырабатывают эстроген. В середине цикла происходит овуляция, и уровни прогестерона и эстрогена повышаются. Далее, если женщина не забеременела, уровни эстрогена и прогестерона падают, и у нее начинается менструация. Многие врачи выписывают пациенткам биоидентичные гормональные препараты в попытке симулировать этот естественный цикл. В первые две недели месяца женщина принимает эстроген, следующие две недели – эстроген в сочетании с прогестероном, после чего в конце месяца на несколько дней прекращает прием обоих гормонов, что соответствует снижению их уровней во время менструации. Эстроген и прогестерон созданы, чтобы уравновешивать друг друга, и такая ГТ позволяет всем тканям оптимальным образом использовать полезные свойства гормональных уровней, свойственных молодому организму, а также сокращает общее количество принимаемых гормонов.

Чтобы увеличить свой запас прочности и получить возможность пользоваться ГТ и в более старшем возрасте, мы рекомендуем постепенно уменьшать дозу гормонов. Предположим, женщина с 50 до 60 лет ежедневно принимала биоидентичный эстроген, скажем, в дозе 1 мг эстрадиола, тогда после 60 правильнее будет снизить дозу до 0,5 мг в день.

Важно отметить, что на заре заместительной терапии тестостероном лечение мужчин также проводилось с использованием небиоидентичных форм тестостерона. Как мы обсудим далее, избавиться от негативных побочных эффектов, связанных с терапией тестостероном, удалось путем замены синтетических препаратов биоидентичными. Это может указывать на более высокое качество биоидентичных гормонов в целом.

Терри2023: «Парни, не люблю перебивать, но в ближайшие пару лет начнутся серьезные изменения в методике назначения ГТ. В 2010 году на рынке появились генетические тесты для определения рисков тромбообразования, а также развития рака груди, сердечных приступов и инсультов у женщин».

Читательница: «И я смогу точно выяснить, безопасен ли для меня прием гормональных препаратов в постменопаузе?»

Терри2023: «Как и все, что относится к медицине, этот анализ не дает абсолютно точных данных, но его результаты будут намного точнее, чем в ваше время. К сожалению, понадобилось еще несколько лет, чтобы большинство практикующих традиционную медицину врачей начали направлять пациентов на генетическое тестирование до назначения ГТ. Но, к счастью, нашлись несколько дальновидных специалистов, воспользовавшиеся этим методом сразу после его выхода на рынок. Кстати сколько вам лет?»

Читательница: «Недавно исполнилось 48, но у меня все еще продолжаются менструации и не бывает приливов или других симптомов».

Терри2023: «Кажется, есть еще несколько лет до того, как вам понадобится ГТ, но было бы неплохо иметь возможность узнать, безопасен ли для вас этот метод лечения».

Рэй2023: «Помимо прочего, вторая декада XXI века стала десятилетием искусственных органов. Первой оказалась искусственная поджелудочная железа: с ее появлением лишь немногие диабетики были вынуждены продолжать колоть инсулин и проверять уровень сахара в крови».

Терри2023: «А еще сегодня существуют искусственные яичники и яички. Они представляют собой замкнутые системы с возможностью ежеминутного круглосуточного контроля над уровнями гормонов в кровотоке и регулирования этих уровней за счет биоидентичных заменителей».

У женщин есть еще одна возможность коррекции симптомов менопаузы: альтернативные негормональные методы. Изофлавоны, такие как генистеин и дайдзеин, представляют собой растительные эстрогены, которые уменьшают приливы и помогают защитить организм от остеопороза, болезней сердца и онкологии. Чтобы воспользоваться их полезными свойствами, женщине необходимо принимать их в дозе около 50 мг в день. Такое количество изофлавонов содержится в двух стаканах соевого молока, или в 170 г тофу, или в 110 г ферментированного соевого продукта темпе. По данным исследований, корневища и корни цимицифуги, или клопогона кистевидного, используемые в качестве лекарства, могут способствовать уменьшению приливов и других симптомов менопаузы.


etaloni-k-kliniko-morfologicheskim-zadacham-po-teme.html
etaloni-otvetov-k-biletu-23.html
    PR.RU™